Corso di Alta Formazione: Gestione dei rischi: il ruolo del management nelle organizzazioni aeronautiche - Ottobre 2005

Seminario "Gestione dei rischi: il ruolo del management nelle organizzazioni aeronautiche" Forlì, 3-8 ottobre 2005

Il corso

L’errore umano è il fattore predominante nella maggior parte degli incidenti. Concludere che tale errore sia indice di negligenza o incompetenza sarebbe sbagliato. È necessario capire quali siano le ragioni soggiacenti all’errore compiuto dall’uomo nella esecuzione di un compito per evitarne le conseguenze potenzialmente catastrofiche.

All’inizio degli anni 90, l’analisi degli incidenti nei sistemi complessi individuò le condizioni che favorivano l’errore umano nelle politiche di gestione dell’organizzazione. Venne coniata l’espressione “incidente organizzativo” per indicare gli eventi catastrofici nei quali l’errore finale era il risultato di una serie di difetti latenti, in grado di erodere le barriere difensive del sistema.

La gestione di un sistema ha bisogno di informazioni, strumenti e procedure per rilevare le carenze che possono favorire gli errori umani, per capire in che modo possano erodere le difese del sistema, per prevederle e per ridurne o gestirne le conseguenze.

La risposta è un sistema gestione sicurezza (SMS – Safety Management System)

Il sistema gestione sicurezza:

• è un approccio pratico alla sicurezza; è un processo sistematico, preciso e completo per la gestione dei rischi operativi.

• viene ordito dentro il tessuto dell’organizzazione, divenendo parte della cultura, il modo in cui le persone svolgono il loro lavoro.

• fornisce ad un’organizzazione la capacità di anticipare e orientare le problematiche inerenti la sicurezza prima che queste portino ad un incidente o a un inconveniente.

• fornisce al management la capacità di gestire con efficacia i rischi del sistema.

• riduce le perdite e migliora la produttività.

• richiede che la responsabilità della sicurezza risieda nella struttura di management di un’organizzazione.

Destinatari del Corso

Il corso è stato realizzato per il personale con funzioni gestionali ed operative di organizzazioni aeronautiche come Enti regolatori, Gestori di servizi per la navigazione aerea, Compagnie aeree, Società di gestione aeroportuale, Industrie aeronautiche, etc, che hanno la necessità di avviare e gestire un piano di sicurezza operativa. Il corso è appropriato a chiunque desideri ottenere un accostamento realistico ad un programma di prevenzione e per dirigenti e supervisori che abbiano la responsabilità di governare il rischio in tutti i sistemi complessi.

Docenti

James Reason

Professore Emerito Università di Manchester

Paul Louis Arslanian

Direttore Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile (Francia)

Frank Taylor

Direttore emerito del Cranfield Aviation Safety Centre, College of Aeronautics, Università di Cranfield

Gavin McKellar

IFALPA Accident Analysis Chairman

Maurizio Catino

Università di Milano Bicocca

Carlo Conte

Consulente di Sistemi di Gestione Integrati

Marco Consalvo

Airport Management Director - Aeroporto Internazionale di Napoli

Anna Masutti

Università di Bologna

Marcello Ralli

Ralli Associates Roma

Vittorio Pimpinelli

Member of the Performance Review Commission-Eurocontrol

Francesco Preti

Performance Review Unit-Eurocontrol

Franco Lodi

Docente al Master Sicurezza del volo Università di Bologna

Aldo Carlo Pezzopane

Docente al Master Sicurezza del volo Università di Bologna

Silvano Silenzi

Docente al Master Sicurezza del volo Università di Bologna

Argomenti trattati

• Conduzione dei sistemi complessi e ad alto rischio

• Cultura della sicurezza ed impegno del vertice aziendale

• Fattori umani ed organizzativi nella gestione della sicurezza

• Identificazione e valutazione del rischio

• Strumenti di gestione del rischio

• Segnalazione di eventi ed investigazione di incidenti

• Documentazione e riferimenti normativi

Abstracts / Contenuti

James Reason

Unsafe Acts & Their Management

Human error: models, mechanisms, varieties, provoking circumstances. Maintenance errors. Violations: distinctive features, mechanisms, varieties, provoking circumstances. Types of rule-related behaviour. Error management: tools and principles. Comparisons with quality assurance and safety management systems. Models of system breakdown. Sentinel events in aviation. Tensions between production and protection. Safety culture: just culture, reporting culture, learning culture. On the nature of safety and resilience. What does a resilient organization look like?

Paul Louis Arslanian

French and European experience in air accident investigation

Frank Taylor

May a wreckage tell its own story?

The author was invited to join an international team for further investigation into “Ustica DC-9 accident” some 10 years after the in flight break-up. Recovering wreckage from the deep sea, looking at previous finding and reassessing earlier evidence. Discussing old theories against new evidence. Investigator’s self-critical attitude and scientific approach. The element of truth and the probable cause.

Gavin McKellar

Focusing on Accident Prevention including Flight Data Monitoring

The focus and balance of accident prevention and risk. Investigating for cause or prevention. The non-punitive Flight Data Analysis experience. Making sure the FDA is used with crew input and part on the Accident Prevention Program. Identifying and implementing -plus monitoring-accident prevention measures. Principles of Operation and a Risk Management Model.

Marcello Ralli

Se il fattore problematico è l’uomo, gli uomini sono la soluzione

Da quando in aviazione (e in altri campi) i processi mentali che provocano errori umani hanno costituito oggetto di studio ne è conseguito lo sviluppo di ausili tecnologici, di miglioramenti ergonomici, di efficacia comunicativa e di cura dei rapporti organizzativi. Nonostante gli indiscutibili risultati conseguiti da tali interventi periodicamente avviene un disastro che ci ripropone domande fondamentali. Forse i provvedimenti sopra indicati hanno caratteristiche superficiali e mancano di proprietà profonde. Non faremo indebite e imprudenti incursioni nella psicanalisi, ma non escluderemo a priori l’idea di valutare meglio gli elementi nascosti più in profondità nella mente dell’uomo-operatore che emergono in molti, troppi, casi apparentemente inspiegabili.

Maurizio Catino

Modelli organizzativi ed eziologia degli incidenti nei sistemi complessi

Oltre l’errore umano. Fattori organizzativi degli incidenti nei sistemi complessi. Approccio socio-tecnico. Normal Accident Theory e High Reliability Theory. Sistemi che inducono all’errore e sistemi vulnerabili. Modelli e metodi di analisi di errori e incidenti. I tre livelli di fallimento: umano, organizzativo, di network. Un nuovo accident model per organizzare sistemi più sicuri.

Tensioni tra sicurezza e affidabilità. Il concetto base dei vincoli. Oltre la cultura del biasimo: l’organizzazione che impara. Il disastro di Linate e altri casi si studio.

Marco Consalvo

L'analisi dei rischi nel Safety Management System

L’analisi del rischio per un efficace Sistema di gestione della sicurezza. La valutazione degli elementi principali per l’analisi del rischio nell’applicazione del Sistema di gestione della sicurezza in ambito aeroportuale. La programmazione delle “mitigation actions” nella gestione del rischio residuo.

Vittorio Pimpinelli, Francesco Preti

Safety performance review in European Air Navigation Services

Performance framework, indicators and data flow. Current status of the European safety performance review

Carlo Conte

Il sistema di gestione integrato qualità, sicurezza, ambiente. Il sistema di gestione della responsabilità sociale SA 8000

La logica di funzionamento dei modelli Qualità, Sicurezza, Ambiente. Come funziona l’azienda: la centralità dell’orientamento al business. Visione integrata e unitaria di qualità, sicurezza, ambiente. La conduzione etica dell’azienda ed il concetto di responsabilità sociale. Gli aspetti organizzativi e gestionali.

Anna Masutti

Segnalazione di eventi ed investigazione di incidenti

Le fonti normative della sicurezza del volo; le norme ICAO e le norme comunitarie inerenti la sicurezza operativa e le inchieste tecniche sugli incidenti aerei.

La segnalazione degli eventi aeronautici secondo la normativa e la prassi nazionale. La segnalazione degli eventi in ambito comunitario e la direttiva 2003/42/CE. La nuova regolamentazione per l’adozione dei sistemi di identificazione delle cause di incidenti (FDM).

Aldo Carlo Pezzopane, Silvano Silenzi, Franco Lodi

La cornice regolamentare dell’aviazione civile e i modelli concettuali di applicazione

Dalle norme ICAO alle regolamentazioni nazionali. Lo stato dell’arte della prevenzione degli incidenti aerei nelle SARPs ICAO. Anello sequenziale della prevenzione degli incidenti. Safety Management System e modalità di attuazione. Casi di studio.

Direzione del Corso

Franco Persiani

Preside II Facoltà di Ingegneria - Università di Bologna

Coordinamento Didattico

Franco Lodi

Attestato

I partecipanti al corso hanno ricevuto un diploma finale con l’attribuzione di 6 crediti formativi.

Sede del Corso

Le lezioni si sono svolte nell’Aula Magna della II Facoltà di Ingegneria – Università di Bologna, sede di Forlì, in via Fontanelle 40.

Organizzazione


Il Corso è organizzato da
ISAerS Soc. Cons. a r.l.
Per informazioni: Chiara Mattarelli
Tel. 0543 473330 – Fax 0543 787217
e-mail: Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo.

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